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内服薬⑵　理由　内服薬⑶　理由

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「はい」を選ばれた方は、正式な薬名をお書き下さい。
内服薬⑴　　理由
内服薬⑵　　理由　内服薬⑶　理由

外用薬(1)　使用部位　使用開始日　使用頻度　

外用薬(2)　使用部位　使用開始日　使用頻度　

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必須今まで以下のお手入れを受けられた事がありますか?

AHAピーリングレーザーレチノイン酸いいえ

その他

必須現在、妊娠又は授乳中ですか? 又は半年以内に妊娠されようとお考えですか?

はいいいえ

必須ヘルペスの既往歴はありますか?

はいいいえ

「はい」を選択された方　頻度

必須紫外線の強い時間帯に外にお出かけになる事は多いですか?

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「はい」を選択された方　頻度

必須日焼けの後どういった状態になりますか?

赤くなるが黒くならない赤くなって黒くなるすぐ黒くなるその他

「その他」を選択された方　

必須気になるトラブルを気になる順に3つ挙げて下さい。

1.
いつから気になり始めましたか?

2.
いつから気になり始めましたか?

3.
いつから気になり始めましたか?

必須トラブルを解消する方法は?

できるだけ早くしたいゆっくりでも目立たなくしたいその他

「その他」を選択された方　

必須食べるものを選択してください。

朝食昼食夕食間食

必須一回の食事にかかる時間はどのくらいですか？

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和食洋食中華パン食

必須外食の頻度は？

週０～１回週２～３回週４～５回週６～７回

必須コンビニ食や総菜食の頻度は？

週０～１回週２～３回週４～５回週６～７回

必須便秘はありますか？

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必須現在飲用しているサプリやインナーケア製品はありますか？

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はいの場合　その目的は？　　

必須現在使用している基礎化粧品の使用期間はどのくらいですか？

　年

必須現在使用している基礎化粧品による肌変化はみられましたか？

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