Contactお問い合わせ

お問い合わせやご質問などについては、こちらよりお願いいたします。

電話、公式LINEからも受け付けております。

ご回答は可能な限りさせていただきたいと思います。

ご返信までに少しお時間がかかる場合もございますので、予めご了承ください。

– 電話でのお問い合わせ –

0771-56-9112

※施術中で電話に出られない場合がございます。ご了承ください。

– 公式LINEでのお問い合わせ –

【プライバシーポリシー】

当サイトは、お客様の個人情報について、お客様の承諾が無い限り第三者に開示、提供を一切いたしません。

お客様から個人情報をご提供していただき、お客様へのサービスにご利用させていただく場合があります。

その目的以外には利用いたしません。

そして、ご提供いただいた個人情報を取り扱うにあたり管理責任者を置き、適切な管理を行っております。

必須お名前

必須ふりがな

任意郵便番号

任意都道府県

任意市区町村以降の住所

任意電話番号

必須メールアドレス

必須あなたの肌の状態は?

 オイリー ノーマル ドライ コンビネーション 敏感 ニキビ

必須アレルギーはありますか?

 なし 薬品 金属 化粧品 日光 花粉症(春/秋) アトピー既往症

その他

そのアレルギーがおこる原因をご記入下さい

必須現在、通院中ですか?

 はい いいえ

「はい」の方 期間

正式な病名 ※病気でない場合は、通院理由をご記入ください。

必須過去に大きな病気 ・ 手術をされた事がありますか?

 はい いいえ

「はい」の方 期間

正式な病名・部位 ※病気でない場合は、理由をご記入ください。

必須現在、使用しているお薬・過去に使用していたお薬はありますか?

 はい いいえ

「はい」の方 期間 ※病気でない場合は、理由をご記入ください。

必須現在、使用しているお薬・過去に使用していたお薬はありますか?

 はい いいえ

「はい」を選ばれた方は、正式な薬名をお書き下さい。
内服薬 理由
内服薬


外用薬(1) 使用部位 使用開始日 使用頻度 


外用薬(2) 使用部位 使用開始日 使用頻度 

必須【過去】、使用しているお薬・過去に使用していたお薬はありますか?

 はい いいえ

「はい」を選ばれた方は、正式な薬名をお書き下さい。
内服薬 理由 
内服薬 


外用薬(1) 使用部位 使用開始日 使用頻度 


外用薬(2) 使用部位 使用開始日 使用頻度 

必須タバコは吸いますか?

 はい いいえ

「はい」を選ばれた方 

必須今まで以下のお手入れを受けられた事がありますか?

 AHAピーリング レーザー レチノイン酸 いいえ

その他

必須現在、妊娠又は授乳中ですか? 又は半年以内に妊娠されようとお考えですか?

 はい いいえ

必須ヘルペスの既往歴はありますか?

 はい いいえ

「はい」を選択された方 頻度

必須紫外線の強い時間帯に外にお出かけになる事は多いですか?

 はい いいえ

「はい」を選択された方 頻度

必須紫外線の強い時間帯に外にお出かけになる事は多いですか?

 はい いいえ

「はい」を選択された方 頻度

必須日焼けの後どういった状態になりますか?

 赤くなるが黒くならない赤くなって黒くなる すぐ黒くなる その他

「その他」を選択された方 

必須気になるトラブルを気になる順に3つ挙げて下さい。

 赤くなるが黒くならない赤くなって黒くなる すぐ黒くなる その他

1.
いつから気になり始めましたか?

2.
いつから気になり始めましたか?

3.
いつから気になり始めましたか?

必須トラブルを解消する方法は?

 できるだけ早くしたい ゆっくりでも目立たなくしたい その他

「その他」を選択された方 

必須食べるものを選択してください。

 朝食 昼食 夕食 間食

必須一回の食事にかかる時間はどのくらいですか?

必須食事について一番多いものを選択してください。

 和食 洋食 中華 パン食

必須外食の頻度は?

 週0~1回 週2~3回 週4~5回 週6~7回

必須コンビニ食や総菜食の頻度は?

 週0~1回 週2~3回 週4~5回 週6~7回

必須便秘はありますか?

 はい いいえ

必須現在飲用しているサプリやインナーケア製品はありますか?

 はい いいえ

必須はいの場合 その目的は?

必須現在使用している基礎化粧品を選択してください。

 クレンジング 洗顔 導入液 化粧水 美容液 乳液 クリーム UV その他

必須その他の方は、何を使用されていますか?

必須現在使用している基礎化粧品の使用期間はどのくらいですか?

 年

必須現在使用している基礎化粧品による肌変化はみられましたか?

 はい いいえ

必須最終エステ歴は?

必須お申込みのきっかけ・動機を教えてください。(ご紹介であれば必ずお知らせください)

必須お問い合わせ内容

必須肌に関するフォローを受ける為、入力した内容、今後の使用製品などに関する情報は
担当サロンとドクターリセラ株式会社に帰属します。以上を理解の上、合意します。

 同意します